La transformation du paysage hospitalier français s’accélère depuis l’entrée en vigueur de la loi de modernisation de notre système de santé en 2016. Cette réforme majeure a introduit les groupements hospitaliers de territoire (GHT), un dispositif innovant qui révolutionne l’organisation des soins publics sur l’ensemble du territoire national. Contrairement aux précédentes tentatives de coopération hospitalière restées largement facultatives, les GHT s’imposent comme une obligation légale pour tous les établissements publics de santé, marquant ainsi une rupture fondamentale dans l’approche collaborative du secteur hospitalier.
Cette nouvelle architecture organisationnelle répond à un double défi : garantir l’égalité d’accès aux soins pour tous les citoyens, quel que soit leur lieu de résidence, et optimiser l’utilisation des ressources hospitalières dans un contexte budgétaire contraint. Les 135 GHT officiellement créés en juillet 2016 regroupent désormais plus de 1 100 établissements publics de santé, transformant radicalement la carte sanitaire française et plaçant le parcours patient au cœur de cette nouvelle organisation territoriale.
Cadre réglementaire et mise en œuvre des GHT selon l’ordonnance du 10 décembre 2015
L’ordonnance du 10 décembre 2015 constitue le socle juridique des groupements hospitaliers de territoire, précisant les modalités de création et de fonctionnement de ces nouvelles entités. Cette ordonnance, complétée par le décret d’application du 27 avril 2016, établit un calendrier strict pour la constitution des GHT, avec une échéance impérative fixée au 1er juillet 2016. L’Agence Régionale de Santé (ARS) joue un rôle central dans cette démarche, étant chargée de définir les périmètres territoriaux et d’arrêter la composition de chaque groupement.
Le processus de création des GHT s’appuie sur une méthodologie rigoureuse d’analyse territoriale. Les ARS doivent tenir compte de plusieurs critères déterminants : la cohérence géographique du territoire , les flux de patients entre établissements, l’offre de soins existante et les besoins de santé de la population. Cette approche territoriale vise à dépasser la logique institutionnelle traditionnelle pour privilégier une vision globale et coordonnée de l’offre hospitalière publique.
La dimension obligatoire des GHT marque une évolution significative par rapport aux dispositifs de coopération antérieurs. Alors que les communautés hospitalières de territoire (CHT) reposaient sur le volontariat des établissements, les GHT s’imposent à tous les établissements publics de santé, à l’exception de ceux autorisés en psychiatrie qui peuvent bénéficier d’un régime spécifique. Cette obligation légale garantit une couverture territoriale complète et homogène, évitant les zones de carence qui caractérisaient les précédents dispositifs de coopération.
L’accompagnement institutionnel de cette transformation s’organise autour de plusieurs acteurs clés. L’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) propose des outils spécialisés pour caractériser l’activité des GHT, notamment à travers la plateforme ScanSanté qui permet une analyse comparative des performances. L’Association Nationale pour la Formation permanente du personnel Hospitalier (ANFH) développe quant à elle une offre de formation dédiée aux enjeux managériaux et organisationnels des groupements.
Architecture organisationnelle et gouvernance des groupements hospitaliers de territoire
Comité stratégique et représentation des établissements membres
Le comité stratégique constitue l’instance de gouvernance politique du GHT, réunissant les présidents de conseil de surveillance et les directeurs de tous les établissements membres. Cette instance collégiale définit les orientations stratégiques du groupement et valide les principales décisions relatives au projet médical partagé. La représentation équilibrée des établissements, qu’ils soient supports ou parties, garantit une gouvernance démocratique et favorise l’adhésion de tous les acteurs à la démarche de coopération.
La composition du comité stratégique reflète la diversité des établissements constitutifs du GHT. Chaque membre dispose d’une voix délibérative, indépendamment de la taille ou de l’importance de son établissement, préservant ainsi l’égalité de traitement entre les différentes structures. Cette approche égalitaire contraste avec d’autres formes de coopération où le poids décisionnel peut être proportionnel à la capacité d’accueil ou au budget de chaque établissement.
Directoire commun et coordination médicale inter-établissements
Le directoire commun représente l’organe exécutif du GHT, chargé de mettre en œuvre les orientations définies par le comité stratégique. Présidé par le directeur de l’établissement support, il rassemble les directeurs de tous les établissements membres ainsi que les présidents des commissions médicales d’établissement. Cette instance de pilotage opérationnel assure la coordination des actions de mutualisation et veille à la cohérence des pratiques entre les différents établissements.
La coordination médicale s’appuie sur des instances spécialisées qui transcendent les frontières institutionnelles traditionnelles. Les commissions médicales de groupement, créées par spécialité ou par thématique transversale, favorisent l’harmonisation des pratiques professionnelles et contribuent à l’élaboration de protocoles communs. Cette approche collaborative renforce la qualité des soins et facilite la mobilité des praticiens entre les différents établissements du groupement.
Convention constitutive et délégations de compétences
La convention constitutive formalise les règles de fonctionnement du GHT et précise les délégations de compétences accordées à l’établissement support. Ce document juridique fondamental définit le périmètre des fonctions mutualisées, les modalités de gouvernance et les principes de répartition des coûts entre les établissements membres. La négociation de cette convention constitue souvent un moment clé dans la construction du projet de groupement.
Les délégations de compétences peuvent porter sur différents domaines : achats, système d’information, formation, qualité et gestion des risques. L’étendue de ces délégations varie selon les GHT, certains optant pour une mutualisation progressive et d’autres privilégiant une approche plus ambitieuse dès la création du groupement. Cette flexibilité permet d’adapter l’organisation aux spécificités territoriales et au niveau de maturité des coopérations existantes.
Projet médical partagé et planification des activités de soins
Le projet médical partagé (PMP) constitue la pierre angulaire du GHT, définissant une vision commune de l’offre de soins sur le territoire. Ce document stratégique identifie les filières de soins prioritaires , organise la gradation des prises en charge et planifie le développement des activités spécialisées. L’élaboration du PMP mobilise l’ensemble des équipes médicales et soignantes, favorisant l’émergence d’une culture partagée autour du service rendu aux patients.
La planification des activités s’appuie sur une analyse fine des besoins de santé de la population et des ressources disponibles sur le territoire. Cette démarche prospective permet d’anticiper les évolutions démographiques et épidémiologiques, d’identifier les besoins d’investissement et de programmer le développement de nouvelles offres de soins. L’articulation avec le projet régional de santé garantit la cohérence de cette planification avec les orientations des autorités sanitaires.
Mutualisation des fonctions support et optimisation des ressources hospitalières
Système d’information hospitalier convergent et interopérabilité
La convergence des systèmes d’information constitue un enjeu majeur pour la réussite des GHT, conditionnant l’efficacité des parcours de soins et la qualité du partage d’information entre établissements. Cette démarche de transformation numérique vise à créer un environnement informatique homogène, facilitant l’accès aux données patient et optimisant les processus de prise en charge. L’objectif à terme est de disposer d’un dossier patient unique accessible depuis tous les établissements du groupement.
L’interopérabilité des systèmes représente un défi technique complexe, nécessitant des investissements importants et une conduite du changement adaptée. Les établissements doivent souvent faire converger des solutions informatiques hétérogènes, développées selon des logiques et des calendriers différents. Cette harmonisation s’accompagne généralement d’une révision des processus de travail et d’un accompagnement des utilisateurs pour favoriser l’appropriation des nouveaux outils.
L’ANFH propose un parcours de formation modulaire spécialement conçu pour accompagner les équipes informatiques dans cette transition numérique. Ce dispositif combine un tronc commun destiné à l’ensemble des acteurs et des modules thématiques spécialisés, couvrant notamment l’urbanisation du système d’information , la sécurité des données et la conduite du changement. Cette approche pédagogique progressive facilite l’acquisition des compétences nécessaires à la réussite de la convergence informatique.
Direction des achats groupés et politique d’approvisionnement commune
La mutualisation de la fonction achats représente l’un des leviers les plus importants pour réaliser des économies d’échelle au sein des GHT. Cette démarche permet d’harmoniser les politiques d’approvisionnement, de négocier des conditions tarifaires plus favorables et de professionnaliser la gestion des achats hospitaliers. L’objectif gouvernemental fixe une économie de 1,4 milliard d’euros sur la période 2015-2017 dans le cadre du programme PHARE (Performance Hospitalière pour l’Amélioration du Rapport Efficience).
L’organisation des achats groupés s’appuie sur une cartographie précise des besoins et une analyse comparative des pratiques d’approvisionnement entre établissements. Cette approche méthodologique permet d’identifier les gisements d’économies les plus importants et de prioriser les actions de mutualisation. Les domaines d’achat concernés couvrent un large spectre : dispositifs médicaux, produits pharmaceutiques, équipements biomédicaux, services généraux et prestations intellectuelles.
La professionnalisation des équipes achats constitue un enjeu crucial pour maximiser les bénéfices de cette mutualisation. L’ANFH développe une offre de formation modulaire spécifiquement destinée aux agents de la fonction achat dans le cadre des GHT. Ce dispositif vise à développer les compétences en négociation commerciale , en analyse de marché et en pilotage de la performance achats, tout en favorisant l’harmonisation des pratiques entre les établissements.
Gestion des ressources humaines mutualisée et mobilité inter-établissements
La mutualisation des ressources humaines ouvre de nouvelles perspectives pour optimiser la gestion des compétences et faciliter la mobilité professionnelle entre établissements. Cette approche permet de développer des politiques RH communes, d’harmoniser les pratiques de recrutement et de créer des parcours de carrière élargis à l’échelle du territoire. Les professionnels hospitaliers bénéficient ainsi d’opportunités d’évolution plus diversifiées et d’une meilleure reconnaissance de leurs compétences.
L’harmonisation des pratiques managériales représente un défi majeur dans cette démarche de mutualisation. Les établissements hospitaliers ont souvent développé des cultures organisationnelles spécifiques, reflétant leur histoire et leurs contraintes territoriales. La construction d’une identité RH commune nécessite un travail d’acculturation progressif, soutenu par des formations dédiées aux enjeux du management à l’échelle d’un GHT.
Les nouveaux besoins liés à la coordination RH dans un GHT sont pris en compte dans l’évolution des outils de gestion. L’ANFH propose notamment Gesform Evolution, une solution qui intègre les fonctionnalités nécessaires à la gestion multi-établissements des actions de formation. Cette approche technologique facilite le pilotage des politiques de formation communes et optimise l’utilisation des budgets formation à l’échelle du groupement.
Institut de formation en soins infirmiers partagé
La mutualisation des instituts de formation représente un enjeu stratégique pour répondre aux besoins en personnel soignant sur le territoire et optimiser l’utilisation des capacités de formation. Cette démarche permet de diversifier l’offre pédagogique, d’améliorer la qualité de la formation et de développer des partenariats avec les universités locales. Les étudiants bénéficient ainsi d’un environnement de formation enrichi et d’opportunités de stages diversifiées.
L’harmonisation des programmes pédagogiques et des méthodes d’enseignement constitue un préalable à cette mutualisation. Les instituts de formation doivent souvent adapter leurs pratiques pour créer une offre cohérente et lisible à l’échelle du groupement. Cette démarche d’amélioration continue s’accompagne généralement d’un renforcement de l’encadrement pédagogique et d’une modernisation des équipements de formation.
Parcours de soins coordonnés et gradation de l’offre hospitalière
Filières de soins spécialisées et centres de référence
L’organisation en filières de soins constitue l’un des apports les plus significatifs des GHT pour améliorer la qualité et la coordination de la prise en charge des patients. Cette approche transversale transcende les frontières institutionnelles pour créer des parcours de soins cohérents et graduels, adaptés aux besoins spécifiques de chaque pathologie. Les filières prioritaires incluent généralement l’urgence, la chirurgie, l’imagerie médicale, la biologie et les soins de suite et de réadaptation.
La désignation de centres de référence au sein de chaque filière permet de concentrer l’expertise et les équipements spécialisés sur des plateaux techniques performants. Cette spécialisation territoriale améliore la qualité des soins tout en optimisant l’utilisation des ressources disponibles. Les patients bénéficient ainsi d’un accès garanti à une offre de recours de haut niveau, même dans les territoires les plus isolés géographiquement.
La coordination entre les différents niveaux de prise en charge s’appuie sur des protocoles de coopération précis et des outils de communication adaptés. Ces protocoles définissent les critères d’orientation des patients, les
modalités d’accompagnement des patients et les circuits de retour vers les établissements de proximité. Cette organisation graduée garantit une utilisation optimale des compétences médicales disponibles sur le territoire tout en préservant la proximité des soins pour les pathologies courantes.
L’évaluation de la performance des filières s’appuie sur des indicateurs spécifiques : délais de prise en charge, taux de complications, satisfaction des patients et efficience économique. Cette démarche d’amélioration continue permet d’ajuster l’organisation des filières en fonction des résultats obtenus et d’identifier les axes de progrès prioritaires. Les retours d’expérience des professionnels alimentent cette dynamique d’optimisation permanente.
Permanence des soins et astreintes médicales territorialisées
L’organisation de la permanence des soins à l’échelle du GHT permet de mutualiser les ressources médicales disponibles et d’optimiser la couverture territoriale. Cette approche collaborative réduit la charge d’astreinte pour les praticiens tout en garantissant un niveau de service homogène sur l’ensemble du territoire. Les astreintes spécialisées peuvent ainsi être partagées entre plusieurs établissements, notamment dans les disciplines à faible effectif médical.
La coordination des urgences s’appuie sur des protocoles de régulation médicale qui orientent les patients vers l’établissement le plus adapté à leur prise en charge. Cette organisation évite les engorgements ponctuels et améliore l’efficacité du système d’urgence. Les équipes médicales bénéficient d’une vision globale de l’activité d’urgence sur le territoire, facilitant l’anticipation des pics d’activité et l’ajustement des moyens disponibles.
L’harmonisation des protocoles d’urgence entre établissements garantit une qualité de prise en charge homogène, quel que soit le point d’entrée du patient dans le système de soins. Cette standardisation des pratiques s’accompagne de formations communes aux équipes soignantes et d’un partage d’expérience régulier entre les différents services d’urgence du groupement.
Télémédecine et consultations avancées en établissements périphériques
Le développement de la télémédecine constitue un levier essentiel pour améliorer l’accès aux soins spécialisés dans les territoires isolés. Les GHT favorisent le déploiement de ces technologies numériques en créant un environnement technique et organisationnel propice à leur utilisation. La téléconsultation, la téléexpertise et la télésurveillance permettent de rapprocher les compétences spécialisées des patients, évitant des déplacements contraignants et des ruptures de prise en charge.
Les consultations avancées organisées par les spécialistes des établissements supports dans les établissements périphériques complètent cette offre dématérialisée. Cette approche hybride combine les avantages de la proximité géographique et de l’expertise médicale de haut niveau. Les professionnels des établissements périphériques bénéficient également de ces échanges pour développer leurs compétences et actualiser leurs connaissances.
L’investissement dans les infrastructures numériques nécessaires au déploiement de la télémédecine représente un enjeu important pour les GHT. La convergence des systèmes d’information facilite cette démarche en créant un environnement technique homogène et sécurisé. La formation des professionnels aux usages de la télémédecine accompagne cette transformation numérique et favorise l’appropriation de ces nouveaux outils par les équipes soignantes.
Performance économique et indicateurs de pilotage des GHT
L’évaluation de la performance économique des GHT s’appuie sur un tableau de bord comprenant des indicateurs financiers, d’activité et de qualité. Cette approche multidimensionnelle permet de mesurer l’impact de la coopération sur l’efficience globale du système hospitalier public. Les économies d’échelle réalisées grâce à la mutualisation des fonctions support constituent l’un des axes d’évaluation prioritaires, avec un objectif gouvernemental de 400 millions d’euros d’économies sur les trois premières années.
L’analyse comparative entre GHT révèle des disparités importantes dans les résultats obtenus, reflétant les différences de maturité des coopérations et de contexte territorial. Les groupements les plus performants se caractérisent généralement par une gouvernance consolidée, un projet médical partagé ambitieux et une mutualisation poussée des fonctions support. Ces bonnes pratiques font l’objet d’un partage d’expérience entre les différents territoires.
La plateforme ScanSanté développée par l’ATIH offre aux GHT des outils d’analyse comparative de leur activité et de leur performance. Cette solution permet d’identifier les établissements les plus efficients dans chaque domaine d’activité et de repérer les opportunités d’amélioration. L’utilisation de ces données de benchmarking favorise une dynamique d’amélioration continue et oriente les décisions stratégiques des groupements.
L’impact sur la qualité des soins fait l’objet d’un suivi spécifique à travers les indicateurs de certification des établissements et les résultats des enquêtes de satisfaction patient. La certification conjointe mise en place par la Haute Autorité de Santé pour les établissements d’un même GHT renforce la cohérence des démarches qualité et facilite le partage des bonnes pratiques entre établissements.
Retours d’expérience et analyse comparative des premiers groupements constitués
L’analyse des premiers retours d’expérience des GHT révèle une diversité d’approches dans la mise en œuvre de cette réforme. Certains groupements ont privilégié une démarche progressive, commençant par la mutualisation des achats avant d’étendre la coopération à d’autres fonctions. D’autres ont opté pour une approche plus ambitieuse, intégrant dès la création du groupement l’ensemble des fonctions support et une coordination médicale renforcée.
Le GHT Champagne Sud, premier département métropolitain à réunir l’ensemble de ses hôpitaux publics dans une direction commune, illustre les bénéfices d’une approche territoriale globale. Cette expérience pionnière démontre qu’une gouvernance unifiée permet d’optimiser l’utilisation des ressources disponibles et de développer une offre de soins plus cohérente. Les résultats obtenus en termes d’efficience économique et de qualité de service constituent une source d’inspiration pour d’autres territoires.
Les difficultés rencontrées portent principalement sur la conduite du changement et l’adaptation des organisations existantes. La résistance de certains acteurs aux transformations organisationnelles nécessite un accompagnement spécifique et une communication renforcée sur les bénéfices attendus de la réforme. L’investissement dans la formation des équipes managériales constitue un facteur clé de succès pour dépasser ces résistances.
L’intégration des établissements de psychiatrie dans les GHT suscite des débats particuliers, certains plaidant pour des groupements spécialisés tandis que d’autres préconisent une approche intégrée. Les expériences franciliennes de GHT dédiés à la psychiatrie offrent des éléments d’évaluation intéressants, bien que leur récence limite encore les conclusions définitives. Cette question illustre la nécessité d’adapter l’organisation des GHT aux spécificités de chaque territoire et de chaque discipline médicale.
L’accompagnement proposé par l’ANFH à travers ses formations et outils de mutualisation facilite l’appropriation des enjeux GHT par les professionnels hospitaliers. Les 16 journées régionales organisées depuis 2016 ont permis à plus de 1 000 acteurs de la formation de partager leurs expériences et d’identifier les facteurs de succès. Cette démarche collaborative enrichit la réflexion collective sur l’évolution des pratiques hospitalières.
Cinq ans après leur création, les GHT constituent désormais un élément structurant du paysage hospitalier français. Leur capacité à répondre aux défis de l’égalité d’accès aux soins et de l’optimisation des ressources dépendra largement de l’appropriation de cette réforme par l’ensemble des acteurs hospitaliers et de leur capacité à dépasser les logiques institutionnelles traditionnelles au profit d’une vision territoriale partagée.